記者從10月18日在滬召開(kāi)的第十四屆上海國(guó)際乳腺癌論壇上獲悉，規(guī)范診治和精準(zhǔn)治療是有效提升全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌療效的關(guān)鍵。當(dāng)天，一款基于《2019版中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》所開(kāi)發(fā)的輔助病例決策的“小程序”正式發(fā)布，實(shí)現(xiàn)診治規(guī)范指南從“閱讀型”到“應(yīng)用型”的轉(zhuǎn)型升級(jí)，用智能場(chǎng)景賦能乳腺癌診治規(guī)范在醫(yī)生臨床工作中的推廣和應(yīng)用。

從“實(shí)踐者”到“推廣者” 打造同質(zhì)化的“復(fù)旦腫瘤”治療效果

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院隨訪2008～2015年0期至III期乳腺癌出院患者20085例。統(tǒng)計(jì)顯示，0期~III期5年無(wú)病生存率為85.5%，乳腺癌原位癌5年總生存率高達(dá)97.9%，II期和III期患者5年平均生存率分別為75%和61%，齊肩國(guó)際先進(jìn)發(fā)達(dá)國(guó)家水平。

驕人療效背后是“復(fù)旦腫瘤”乳腺外科幾代人“接力棒”的傳遞。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科主任邵志敏教授說(shuō)：“未來(lái)5年，醫(yī)院乳腺癌患者5年生存率還能有望提高3%~5%，并將依托復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浦東院區(qū)），開(kāi)展更多高質(zhì)量的臨床研究。”

醫(yī)療技術(shù)在不斷創(chuàng)新更迭，唯一不變的就是團(tuán)隊(duì)多年如一的恪守乳腺癌診治規(guī)范，避免乳腺癌手術(shù)“一刀切”。2018年醫(yī)院乳腺外科共完成5900多例乳腺癌手術(shù)，其中有12.3%患者接受了乳房重建手術(shù)。

以需要內(nèi)分泌治療患者為例，既往乳腺癌內(nèi)分泌治療患者一般5年是個(gè)界限。而在此次新版診治指南中，對(duì)于Luminal型絕經(jīng)后患者建議5年之后還需延長(zhǎng)治療時(shí)間，以此來(lái)減少它的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榕R床研究發(fā)現(xiàn)這類分型患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)5年內(nèi)和5年后基本相似。

此外，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院始終倡導(dǎo)保留乳房的外科手術(shù)。近些年，醫(yī)院保乳手術(shù)及乳房重建手術(shù)量均在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先地位。“保留乳房是手段，兼顧療效和美感才是目標(biāo)”邵志敏強(qiáng)調(diào)，沒(méi)有生存率和療效保障的保乳手術(shù)和乳房重建手術(shù)都是毫無(wú)意義的。

因此，“復(fù)旦腫瘤”乳腺外科醫(yī)生在做保乳手術(shù)時(shí)充分認(rèn)識(shí)到，病理診斷是精準(zhǔn)治療的“前沿哨”，一定要將“6面染色法”作為判斷切緣陰性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而不主張“冰凍切緣法”，這個(gè)病理診斷規(guī)范也成為了新一版診治指南的重要更新內(nèi)容，指導(dǎo)基層醫(yī)院更好地掌握保乳手術(shù)，確?；颊叩寞熜?。

從“絕癥”變成“慢病” 康復(fù)隨訪首次寫入最新版臨床指南

每年接診手術(shù)量占上海地區(qū)乳腺癌患者4成的復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院披露，上世紀(jì)90年代初，上海乳腺癌患者5年生存率為78%。目前，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院可手術(shù)乳腺癌患者5年生存率已接近90%。這就意味著，大部分早期患者通過(guò)規(guī)范治療可實(shí)現(xiàn)臨床治愈，另有一些需要輔助治療的患者也像患有高血壓、心臟病等慢病患者一樣，需長(zhǎng)期隨訪、按需治療、帶瘤生存。雖然目前有30~35%的術(shù)后病人會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)等情況，但大部分病人經(jīng)過(guò)規(guī)范的綜合治療后，仍然能夠獲得長(zhǎng)期生存。

“出院后多久隨訪一次？”“飲食上有沒(méi)有忌口”“術(shù)后可以做哪些運(yùn)動(dòng)”，類似這類問(wèn)題是許多康復(fù)期乳腺癌患者及家屬極為關(guān)心的話題。

“既往醫(yī)生在回答此類問(wèn)題時(shí)，更多出于自己的工作經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)，不同醫(yī)院不同醫(yī)生的回答可能存有差異。”邵志敏表示，2019年診治指南修改過(guò)程中，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專委會(huì)首次將“乳腺癌患者隨訪與康復(fù)共識(shí)”作為一個(gè)章節(jié)納入診治指南，這具有很重要的歷史意義。

“這么做有兩方面的考慮。首先，必須將康復(fù)隨訪置于和診斷治療同等重要的位置去重視和對(duì)待。再者，涉及上肢淋巴水腫預(yù)防治療、營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)、居家護(hù)理、社會(huì)心理支持的行為和內(nèi)容必須在臨床共識(shí)的基礎(chǔ)上，有效實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化和規(guī)范化。”邵志敏教授強(qiáng)調(diào)說(shuō)。

據(jù)悉，指南明確術(shù)后2年的患者一般3個(gè)月隨訪一次；術(shù)后3~5年，每6個(gè)月隨訪一次；術(shù)后5年以上，每年隨訪1次，直至終身。同時(shí)，診治指南中指出，越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，乳腺癌患者診斷后的膳食營(yíng)養(yǎng)狀況、體力活動(dòng)情況及個(gè)人生活方式與其轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)、無(wú)病生存和死亡率相關(guān)。專家也建議，康復(fù)患者盡量從食物中攝取營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)加強(qiáng)體育鍛煉，在治療結(jié)束后盡量使體重的BMI控制在18.5~23.9kg/m2,避免高強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)。

從“閱讀型”到“應(yīng)用型” 智能場(chǎng)景賦能診治規(guī)范“落地”臨床

兩年更新一次的診治指南今年順應(yīng)精準(zhǔn)腫瘤治療的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)乳腺癌多基因精準(zhǔn)檢測(cè)、早期乳腺癌的新輔助化療以及保乳手術(shù)的病理診斷都進(jìn)行了明確和規(guī)范。這本被乳腺癌診治專家譽(yù)為“臨床圣經(jīng)”的診治指南在大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)正式上線一款“小程序”，實(shí)現(xiàn)診治規(guī)范指南從“閱讀型”到“應(yīng)用型”的轉(zhuǎn)型升級(jí)，用智能場(chǎng)景賦能乳腺癌診治規(guī)范在醫(yī)生臨床工作中的推廣和應(yīng)用。

邵志敏介紹說(shuō)，這款小程序是診治指南內(nèi)容與微信小程序的首次“聯(lián)姻”，把既往紙質(zhì)版指南“裝”進(jìn)手機(jī)。“小程序”中收錄最新診治指南的完整版和精簡(jiǎn)版，更重要的是實(shí)現(xiàn)了一個(gè)小工具用于輔助治療決策、外科指引、疾病分期以及藥物手冊(cè)。

當(dāng)進(jìn)入小程序頁(yè)面后會(huì)發(fā)現(xiàn)，在小工具一欄有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)判斷、化療計(jì)量計(jì)算、再造假體匹配、輔助治療決策樹等8個(gè)量表。醫(yī)生可以通過(guò)輸入患者的病情情況，由小程序自動(dòng)根據(jù)后臺(tái)診治指南的規(guī)范，初步出具一個(gè)診治意見(jiàn)或者評(píng)估結(jié)果，然后醫(yī)生可以根據(jù)算法得出的初步診療意見(jiàn)，再結(jié)合患者的情況給予精準(zhǔn)治療方案的“施策”。

“這種小程序結(jié)合治療輔助決策系統(tǒng)，將有效輻射全國(guó)從事乳腺腫瘤診療的8000余位醫(yī)生，讓他們能有效將指南的應(yīng)用從文字的緯度轉(zhuǎn)到患者的緯度，通過(guò)這種簡(jiǎn)易的方式，更利于乳腺癌規(guī)范化治療在臨床實(shí)際工作的應(yīng)用和落地。”邵志敏對(duì)于應(yīng)用前景很是看好。