一、冠心病的定義

冠心病主要是指供應(yīng)心臟的冠狀動脈出現(xiàn)病變包括狹窄、堵塞或痙攣引發(fā)心肌的缺血缺氧甚至壞死，又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或冠狀動脈性心臟病以及缺血性心臟病等。

冠狀動脈的病變除了因突然阻塞導(dǎo)致心肌的急性損傷如急性心肌梗死外，還常見相關(guān)的慢性狹窄導(dǎo)致的心肌缺血和心電生理改變引發(fā)的心律失常，同時慢性的心肌病變會導(dǎo)致心功能下降從而進(jìn)展為心力衰竭。也有部分患者由于相關(guān)動脈病變引發(fā)二尖瓣等瓣膜損傷如關(guān)閉不全甚至脫垂。

心臟就像汽車的發(fā)動機(jī)，一旦局部損傷可能會引發(fā)整體受累，會影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命，甚至出現(xiàn)突發(fā)的惡性事件。醫(yī)生的作用在于根據(jù)患者的現(xiàn)有情況，病史、體力活動能力、心電圖、化驗(yàn)和影像學(xué)檢查等做出判斷，并基于每個患者不同的病變特點(diǎn)做出適宜的治療。

二、冠心病的常見癥狀

約一半的冠心病患者表現(xiàn)為胸痛或心絞痛，即反復(fù)發(fā)生在胸部、下頜、肩背部或手臂的疼痛不適癥狀，運(yùn)動或激動時可誘發(fā)或加重。

大部分患者由于冠脈的狹窄或堵塞病變引起，少部分因痙攣或內(nèi)皮功能失調(diào)引起。

三、冠心病的臨床分期

根據(jù)動脈粥樣硬化的特點(diǎn)來判斷臨床過程，包括：
? 無癥狀期，斑塊形成但無明顯管腔狹窄和缺血表現(xiàn)；
? 缺血期，有冠脈狹窄導(dǎo)致的缺血表現(xiàn)，如心絞痛、心肌冬眠甚至心肌纖維化；
? 壞死期，指冠脈急性的阻塞或血栓形成導(dǎo)致的心肌壞死，如急性心肌梗死；
? 纖維化期，指缺血改變導(dǎo)致的心肌纖維化，表現(xiàn)為心腔擴(kuò)大、心律失常或心力衰竭等。

四、冠心病的診斷

冠心病的診斷主要依靠心電圖、超聲心動圖、運(yùn)動試驗(yàn)和冠狀動脈 CT 檢查，部分患者可能還會用到心肌的核素檢查、心臟核磁，甚至有創(chuàng)的介入手段如冠狀動脈造影等。

五、心絞痛與心肌梗死的鑒別

心肌梗死的癥狀往往更重，持續(xù)時間更長，或者與原有的心絞痛規(guī)律不符。心肌梗死發(fā)作時更可能伴發(fā)出汗、惡心、嘔吐、呼吸困難等癥狀，含服硝酸甘油不緩解。

心電圖往往有特異性改變及動態(tài)變化。心臟標(biāo)志物是鑒別的主要手段，主要包括肌鈣蛋白、CK 及 CK-MB、D-二聚體、B 型鈉尿肽等，在大部分情況下肌鈣蛋白的明顯升高助于心梗的診斷。

冠狀動脈 CT 或造影從影像學(xué)上幫助判斷病變的數(shù)量、特點(diǎn)及狹窄的程度。

六、冠心病的主要藥物治療

先判斷風(fēng)險(xiǎn)，高危急癥患者應(yīng)盡早住院治療，監(jiān)測心電圖及心臟標(biāo)志物，為治療提供依據(jù)。高危患者在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下進(jìn)行吸氧、減輕心臟負(fù)擔(dān)和必要的心理疏導(dǎo)及抗焦慮治療。

一般來說冠心病患者都需要抗栓治療，包括抗血小板和抗凝治療兩部分：

??抗血小板治療常用阿司匹林抑制激活的血小板狀態(tài)，降低冠脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，長期應(yīng)用需注意消化道出血不良反應(yīng)；
??氯吡格雷和替格瑞洛也是常用的抗血小板藥物，對于急癥患者或是阿司匹林不耐受的患者可選用；
??急性心?；颊邞?yīng)在抗血小板治療基礎(chǔ)上常規(guī)接受抗凝治療，包括普通肝素、低分子肝素等。

臨床多用硝酸酯類藥物改善冠心病患者的心肌缺血，急性期多用硝酸甘油舌下含服，對于持續(xù)性胸部不適、有高血壓或左心功能不全患者，靜脈硝酸酯類藥物應(yīng)用也很常見。

β 受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾等常用于延緩冠心病心肌缺血和心肌梗死的發(fā)展，但需要先除外心動過緩、低血壓等禁忌證；鈣拮抗劑對于有痙攣的冠心病患者有效；他汀類調(diào)脂藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如 ACEI 或 ARB 對冠心病患者都是必要的。

七、急性心肌梗死的早期救治

急性心肌梗死是指在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)的血流中斷和心肌的壞死。救治的關(guān)鍵在于早診斷早治療。

01早期診斷

大部分患者有胸痛、胸悶、心悸癥狀，急性循環(huán)功能不足相關(guān)癥狀如惡心、嘔吐、頭暈、乏力等，部分患者癥狀不典型或毫無征兆。
大部分患者可有心電圖動態(tài)改變，但其診斷受諸多限制，如心肌損傷程度和范圍、梗死發(fā)生的時間、傳導(dǎo)阻滯、心包炎及離子水平等。
心臟標(biāo)志物在早期診斷中發(fā)揮作用，如肌鈣蛋白是心肌急性壞死的指標(biāo)，2 h 左右即可開始升高，其動態(tài)變化與梗死的范圍和治療的效果密切關(guān)系。常用的指標(biāo)還有 CK、CK-MB 等，結(jié)合應(yīng)用會增加診斷的準(zhǔn)確性。

此外，在心梗早期，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞及 C 反應(yīng)蛋白增加；B 型鈉尿肽（BNP 或 NT-BNP）提示室壁張力升高，預(yù)示心功能下降，也是預(yù)后不良的指標(biāo)之一。

02早期治療

早期治療的關(guān)鍵在于盡早開通血管或再灌注治療，尤其對于 ST 段抬高型心肌梗死，時間就是心肌。
盡早開始抗血小板治療和抗凝治療，再灌注策略要考慮發(fā)病時間和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 PCI 的能力，如 PCI 不能很快進(jìn)行還應(yīng)考慮溶栓治療。
藥物治療除緩解疼痛藥物和硝酸酯類藥物之外，冠心病 ABCDE 治療非常重要；同時做好治療或預(yù)防心律失常的準(zhǔn)備。

總的來說，患者預(yù)后與梗死范圍、部位、側(cè)支循環(huán)情況及治療決策和反應(yīng)速度有關(guān)。急性期風(fēng)險(xiǎn)事件主要在 1 周內(nèi)，遠(yuǎn)期預(yù)后主要影響因素包括心功能、心律失常及患者精神心理狀態(tài)等。

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