《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)應(yīng)實(shí)施慢性病綜合防控、推動(dòng)分級(jí)診療?！督】抵袊?guó)行動(dòng)2019-2030年》將慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢病的防治納入了專項(xiàng)行動(dòng)。我國(guó)慢病患者群體較龐大，基層慢病管理對(duì)防止因病返貧具有重要作用，是一個(gè)對(duì)建設(shè)健康中國(guó)意義重大、且投入效果顯著的醫(yī)改基石環(huán)節(jié)。

面對(duì)人群基數(shù)大、管理周期長(zhǎng)、個(gè)性化需求多樣的慢病管理領(lǐng)域，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行更深層次的體制機(jī)制變革的同時(shí)，醫(yī)療人工智能(AI)也被寄予厚望，成為慢病管理的創(chuàng)新抓手。近期，由安徽省衛(wèi)生健康委主辦、安徽科大訊飛醫(yī)療信息技術(shù)有限公司承辦的“讓AI醫(yī)療 更有溫度——醫(yī)療人工智能生態(tài)峰會(huì)”上，界首市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)張學(xué)武分享了在縣域醫(yī)共體模式下的界首慢病管理模式。張學(xué)武表示，界首市人民醫(yī)院依托訊飛醫(yī)療人工智能技術(shù)打造的慢病管理系統(tǒng)，創(chuàng)新了慢病管理模式，并形成了一整套精準(zhǔn)化的運(yùn)營(yíng)和服務(wù)體系，有效提升了界首市人民醫(yī)院醫(yī)共體服務(wù)人群的高血壓知曉率、管理規(guī)范率和控制達(dá)標(biāo)率，促進(jìn)界首慢病管理進(jìn)入了新階段。

治標(biāo)又治本 打造數(shù)字化慢病管理新生態(tài)

傳統(tǒng)的疾病診療模式以“診斷、治療、康復(fù)、隨訪”的流程為主，醫(yī)院和社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員是慢病管理的主要執(zhí)行者，承擔(dān)起慢病中的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等多項(xiàng)工作。在傳統(tǒng)慢病管理環(huán)節(jié)中，管理的關(guān)鍵仍然是靠“人”。但是，面對(duì)不斷增加的慢病患者，“人”顯然無(wú)法滿足巨大的管理需求，這在很大程度上也會(huì)影響現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理效果。盡管新技術(shù)層出不窮，但大部分仍是在傳統(tǒng)慢病管理模式的基礎(chǔ)上做文章，沒(méi)有扎根慢病本質(zhì)在于患者的健康生活習(xí)慣的養(yǎng)成，根本痛點(diǎn)依然存在。

具體到界首，2018年，界首市人民醫(yī)院醫(yī)共體覆蓋人口約50萬(wàn)人，在管高血壓人群近7.3萬(wàn)人，高血壓隨訪任務(wù)高達(dá)每年29萬(wàn)人次，公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)師簽約服務(wù)工作面臨巨大壓力，高血壓重點(diǎn)病人無(wú)法實(shí)現(xiàn)個(gè)性化、精細(xì)化管理，高血壓患者的高頻互動(dòng)需求無(wú)法得到滿足。面對(duì)迫切的高血壓慢病管理需求，界首市人民醫(yī)院從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，聯(lián)手訊飛醫(yī)療，以數(shù)字化改革為動(dòng)能，以“數(shù)字醫(yī)共體”為依托，創(chuàng)造性地將人工智能切入高血壓管理工作，在慢病人機(jī)協(xié)同分級(jí)分層管理模式創(chuàng)新上另辟蹊徑。

人機(jī)協(xié)同慢病管理。由界首市人民醫(yī)院牽頭，采用分層(縣鄉(xiāng)村分層)分級(jí)(輕癥重癥分級(jí))慢病管理模式，通過(guò)智能可穿戴硬件實(shí)時(shí)采集精準(zhǔn)的健康數(shù)據(jù)，通過(guò)人工智能完成簡(jiǎn)單的高頻管理任務(wù)，包括自動(dòng)對(duì)居民進(jìn)行健康狀況評(píng)估和分級(jí)，并提供有針對(duì)性的健康干預(yù)方案，輔助基層醫(yī)生進(jìn)行分類分級(jí)管理，提升慢病管理效率與效果。

值得一提的是，慢病管理界首模式下的家庭醫(yī)生只需要人工管理血壓控制不良的高風(fēng)險(xiǎn)患者；而對(duì)于依從性好、血壓控制理想的患者，則通過(guò)自動(dòng)電話隨訪收集患者客觀體征、用藥、飲食運(yùn)動(dòng)等信息，并進(jìn)行定期健康宣教。絕大部分高血壓患者的管理工作由系統(tǒng)自動(dòng)完成，有效彌補(bǔ)了當(dāng)前基層全科醫(yī)生不足的問(wèn)題，提升了慢病管理的規(guī)范性，可以實(shí)現(xiàn)慢病管理的分級(jí)診療、提高患者依從性、降低就診門(mén)檻、優(yōu)化醫(yī)療診斷，從而提升治療效果、提升醫(yī)療資源利用效率，真正實(shí)現(xiàn)了慢病管理的精細(xì)化、同質(zhì)化和系統(tǒng)化。

醫(yī)防融合管理。該模式采用“醫(yī)保資金前置”方式提供配套資金和通過(guò)有償簽約的方式解決初期智能硬件資金投入的問(wèn)題，通過(guò)人機(jī)協(xié)同的慢病管理，降低高血壓相關(guān)心腦血管疾病患者的整體住院率和費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭與醫(yī)療負(fù)擔(dān)雙重下降，并通過(guò)人財(cái)物一體化考核管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支出節(jié)約、醫(yī)共體醫(yī)保資金結(jié)余、居民健康水平提高三位一體的良性循環(huán)。

目前，基于人工智能+大數(shù)據(jù)平臺(tái)沉淀的慢病管理數(shù)據(jù)打造的慢病管理系統(tǒng)，已初見(jiàn)成效。從2018年至今，在界首市人民醫(yī)院推動(dòng)下，已投放智能血壓計(jì)近7000余臺(tái)，2021年8月份在管患者血壓達(dá)標(biāo)率為72%，AI助手自動(dòng)干預(yù)173萬(wàn)次，近3年高血壓人群總住院率和心腦血管疾病住院率持續(xù)下降，極大減輕了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理負(fù)擔(dān)，提升了居民的健康水平和滿意度，獲得了良好的社會(huì)效益；同時(shí)2020年度智能管理組的高血壓人群年均醫(yī)保資金消耗顯著低于對(duì)照組，也顯示出了巨大的經(jīng)濟(jì)效益。此外，界首人機(jī)耦合慢病協(xié)管模式也已經(jīng)安徽醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院與安醫(yī)大聯(lián)合實(shí)驗(yàn)認(rèn)證，高血壓智能管理效果顯著。

界首慢病管理模式依托訊飛醫(yī)療領(lǐng)先的人工智能技術(shù)，解放了以“人”管理為主的慢病生態(tài)，幫助醫(yī)療資源不足的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高管理效率，激發(fā)了界首慢病管理從醫(yī)院到家庭全鏈?zhǔn)?、全方位的發(fā)展?jié)摿?，串?lián)起慢病管理中相對(duì)割立的醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景，形成穩(wěn)固的醫(yī)患關(guān)系鏈，有效實(shí)現(xiàn)慢病管理從傳統(tǒng)的單一的線下就醫(yī)場(chǎng)景點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的方式向線上點(diǎn)對(duì)面方式的轉(zhuǎn)變，緩解了慢病管理人群規(guī)模大、需求多、患者依從性差與慢病管理醫(yī)生群體數(shù)量不足、管理精力有限、管理規(guī)范率有待提升的矛盾。

務(wù)實(shí)創(chuàng)新 助力居民健康生活質(zhì)量提升

慢病的健康管理過(guò)程，是一個(gè)連續(xù)的、長(zhǎng)期的過(guò)程，關(guān)系眾多慢病人群和家庭的生活。慢病管理“界首模式”是訊飛醫(yī)療在創(chuàng)新醫(yī)療人工智能、賦能基層醫(yī)療上邁出的務(wù)實(shí)一步，讓我們得以窺見(jiàn)醫(yī)療人工智能的溫暖底色。

時(shí)代之下，每個(gè)人都是見(jiàn)證者。訊飛醫(yī)療以“成為每個(gè)醫(yī)生的AI診療助理，每個(gè)人的AI健康助手”為使命牽引，探索慢病管理人工智能創(chuàng)新點(diǎn)，立足高血壓管理的切入點(diǎn)，將醫(yī)療人工智能與慢病管理的醫(yī)療場(chǎng)景深度融合，賦能慢病管理的監(jiān)測(cè)、預(yù)防和分級(jí)分層管理過(guò)程，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療，逐漸探索出可規(guī)?；?、可復(fù)制化的慢病管理“界首樣本”。未來(lái)，訊飛醫(yī)療將在政府的指導(dǎo)下，在實(shí)現(xiàn)人工智能賦能基層醫(yī)療、促進(jìn)分級(jí)診療體系等模式創(chuàng)新、落地見(jiàn)效上進(jìn)一步努力，促進(jìn)醫(yī)療人工智能在醫(yī)療領(lǐng)域迸發(fā)出更強(qiáng)大的勢(shì)能，打造更多貼近醫(yī)療本質(zhì)和患者需求的場(chǎng)景化解決方案，使得人工智能技術(shù)能夠助力百萬(wàn)醫(yī)生、服務(wù)億萬(wàn)居民，真正成為“每個(gè)醫(yī)生的AI診療助理和每個(gè)人的AI健康助手”，持續(xù)推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)在基層落地見(jiàn)效。